保險妹又黎捉字蝨 : "Medically necessary" / "醫療所需"

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http://bit.ly/2lWHThO

... 由友邦保險發出的信件，內容強調醫療保險住院賠償批出與否，需視乎住院是否符合其公司所作「醫療所需」的定義，即是否有必要性。信件清楚列明，「簡單」的程序，例如可以在日間醫療中心進行的腸鏡、胃鏡及白內障手術，住院費用將不獲賠償。可成功作入院索償的情況僅得4種，首先是需要全身麻醉(不包括監察麻醉)；第二是只可以在醫院進行，而不可以在日間醫療中心進行的程序；第三是有其他重症病人；第四是列明的7種病症，以及5種急症，例如肺炎、中風等。

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AIA 早前發比醫生既信 :

https://www.facebook.com/AIAHongKong/po ... 6600014324

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http://hkm.appledaily.com/detail.php?gu ... e=20170219

... 醫學會義務秘書林哲玄表示，有數百名外科、腸胃肝科、眼科醫生在上月底收到友邦保險發信，信中聲稱保險公司檢視過去兩年數據後，發現有很多申請住院賠償的個案，病人其實並無住院需要。基於避免醫療通脹及維持保險成本，提出所謂「醫療所需」概念，除了如器官衰竭、需胰島素治療的糖尿病、慢阻肺病、化療電療等12類病人外，其他病人在進行某部份手術時，將不獲住院賠償。信中又特別舉例指，腸鏡、十二指腸胃鏡、白內障手術，即使要以監察麻醉下進行，任何住院費用也不獲賠償。

林表示，不明白保險公司根據什麼準則定下新的契約條款，而在實際上，大部份手術都有住院必要，例如大腸鏡檢查，需要在手術前先吃瀉藥清理腸道，才能接受檢查，假如不允住院，病人從住所往返醫院將費時失事，及增加健康風險。

他又稱，新的條款對於所有已投保的病人極不公平。而要向醫生發信，更有影響醫生專業判斷的嫌疑。醫學會促請保險公司檢討決定，又指擔心先例一開，其他保險公司會跟隨。

食物及衞生局局長高永文被問到有關事件時，拒絕評論個別保險公司的政策和行政措施是怎樣，又提到希望新的自願醫保內，解決有關現時醫保爭拗的問題，要求以後符合自願醫保，即是說可以將來獲得退稅優惠的產品都要有安排，讓部分日間醫療程序或檢查包括在保險計劃內。

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http://hk.on.cc/hk/bkn/cnt/news/2017021 ... 2_001.html

http://hk.on.cc/hk/bkn/cnt/news/2017021 ... 2_001.html

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http://news.mingpao.com/pns/dailynews/w ... 7440534449

函私醫「提醒」 腸鏡等不符「公司判斷」 AIA：非「醫療所需」住院不賠

... 友邦上月27日發信，指2014年4月公布上述政策至今，大部分涉簡單醫療程序（即可在診所進行）的索償，投保者是在沒充分理由下住院。該公司重申，若非醫療所需，有機率不獲住院賠償，建議醫生只提議符合醫療所需的病人住院，並評估合適住院日數。


信中列出4類有需要住院的情况，包括﹕一）全身麻醉；二）只有醫院才可提供該醫療程序及所需儀器；三）危急情况，包括急性器官衰竭、心肌梗塞及中風；四）患重疾，例如過去半年曾做心臟搭橋手術。

[peterso]

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http://hkm.appledaily.com/detail.php?gu ... e=20170219

... 友邦香港解釋，是次致函目的是有鑑於近年出現欠缺合理、充分及符合專業「醫療需要」的入院個案，及不合理過高的醫療收費情況日趨嚴重，故希望藉此函與醫生們加強溝進，彼此了解及達成共識，從而令理賠金額保持於合理水平，同時亦減低相關醫療保費需每年大幅加價的壓力。

友邦香港指，醫療保險必須奉行公平原則去審核所有索償個案，鼓勵除「醫療所需」的原因而必須住院，否則簡單的手術可於門診進行，此舉有助整體理賠金額以及所有保單持有人的保費，可保持平衡。他們稱會以「合理及慣常」的原則處理索償，避免出現不公平的情况，從而令醫療系統可達致長遠持續的良好發展，「因此若入院進行可於門診處理的簡單手術，而醫生未能提供符合專業醫療標準『醫療所需』充份原因，我們將以『合理及慣常』的原則以門診手術的收費水平作理賠」。

友邦香港又指，絕對同意及支持醫生以最專業意見為病人作最適切的治療，尊重醫生合理、充份及符合專業醫療標準「醫療所需」的決定，從來沒有要求如醫學會所指，要求醫生以「最低護理水平場所」、「最便宜的場所」為病人進行醫療程序，更絕無要求醫生們只在極危急或嚴重病例的情況下方可安排病人入院，「我們是極之支持醫學會所表示的一些案例，如睡眠窒息症、正服薄血藥等，絕對是應安排在醫院進行相關診治，而我們一向就此等有合理醫療需要的索賠，根據保單條款作出賠償」。

[imcoke]

aix 做醜人整頓醫生

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http://eastweek.my-magazine.me/main/64658

... 一名友邦經紀透露，保險公司近年為爭生意，推出標榜大部分賠償項目「不設個別上限」的醫療保險，懷疑因此被部分人濫用。例如友邦有「CEO至尊醫療保障計劃」系列，分開亞洲CEO計劃同全球CEO計劃，前者保障額二千五百萬元，後者高達五千萬元。「其實好難有人醫病醫五千萬，據知唔少客因為咁，就算做小手術都會揀入院。」

該經紀指，以往病人入院接受治療，很多時都要留院，保險公司才會批准賠償，因此病房「級數」是不少投保人士考慮因素之一。「經紀會同客講至緊要有得揀，買頭等房同二人房就可以享受更好服務同環境。公司出咗信後，有客問咁買普通住院保同買頭等房有咩分別？都係要去日間手術中心或者門診做手術。」

大學生王小姐近月因乳頭腫痛求醫，確診為「乳腺炎」，醫生叫她立即住院治療，住院前，應診醫生先問她有否住院保險和保額多少，最後用盡八百蚊一日嘅房價上限，結果前後住了五天，費用共三萬元，形容「醫生『超』唔想我出院。」

[imcoke]

比左保費，
點解唔claim 盡

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小心危疾保「有供無賠」中伏位

http://bit.ly/2tlNpez

- 幾時至算保單定義的 "危疾" ?

有些危疾保險的條款非常模糊，如「交界性或低惡性潛力的腫瘤」、「非致命的癌症」等，就連醫生亦感難以介定，這樣為保險公司提供更大的詮釋空間，受保人可能要小心地跟保險公司「捉字蝨」。

- 復發期和等候期的定義，同一部位舊患復發賠唔賠？個別保險公司不賠同一個器官的癌症復發，只賠償其他器官的新癌症。

- 投保者應該在投保前，於申報書中詳細列明過去的病史，包括遺傳病，以便日後與保險公司索償時，可以確定保險公司得悉風險所在，令到投保人可以有更大「議價能力」。